Nodulii tiroidieni: simptome, diagnostic și tratament

Noduli tiroida 

Nodulii tiroidieni reprezintă un conglomerat de celule tiroidiene care se dezvoltă separat, haotic, individual de restul ţesutului glandular formând astfel o formaţiune, o „gâlmă”. Apar, în special, la persoanele de sex feminin, însă există numeroase cazuri de noduli tiroidieni și la bărbaţi; copiii, de asemenea, pot dezvolta noduli tiroidieni.

Riscul de apariţie al nodulilor tiroidieni crește odată cu înaintarea în vârstă, iar majoritatea nodulilor tiroidieni sunt de natură benignă (95%), în timp ce în 5% din cazuri nodulii descoperiţi în interiorul glandei tiroide sunt maligni și determină apariţia cancerului de tiroidă.

Simptome noduli tiroidieni 

De cele mai multe ori nodulii tiroidieni sunt asimptomatici (nu determină apariţia simptomatologiei clinice; sunt descoperiţi întâmplător în timpul unui consult medical de rutină). Aproape toţi nodulii tiroidieni sunt nefuncţionali (nu sintetizează hormoni), însă există situaţii în care nodulii tiroidieni afectează funcţia tiroidiană prin producţia exagerată și necontrolată a hormonilor tiroidieni (se numesc noduli toxici), ceea ce determină apariţia manifestărilor clinice caracteristice hipertiroidismului.

Nodulii tiroidieni determină apariţia simptomatologiei clinice când ajung la dimensiuni mai mari, de obicei peste 3 cm. Simptomele apar deoarece nodulii tiroidieni fac compresie pe structurile vitale din zona gâtului (esofag, trahee, nerv laringian recurent). Cel mai des pacienţii cu noduli tiroidieni prezintă:

• senzaţie de sufocare, de lipsă de aer;
• probleme la înghiţirea alimentelor solide;
• modificarea timbrului vocii;
• tuse iritativă;
• respiraţie șuierătoare.

În cazul unui nodul toxic care produce un exces de hormoni tiroidieni, apar simptome caracteristice hipertiroidismului, precum: scăderea în greutate, insomnie, accelerarea tranzitului intestinal, palpitaţii, nervozitate, transpiraţii excesive, intoleranţă la căldură etc.

Nodulii tiroidieni, de obicei, nu sunt dureroși. Dacă apare durerea, cel mai probabil s-a produs o creștere rapidă în dimensiuni a formaţiunii care determină distensia capsulei tiroidiene sau există o sângerare în glanda tiroidă din cauza unui chist tiroidian hemoragic.

Majoritatea nodulilor tiroidieni sunt benigni, însă există și cazuri în care nodulii sunt de natură malignă (cancer tiroidian). Semnele clinice care ridică suspiciunea de transformare malignă a unui nodul tiroidian sunt:

• nodulul devine dur la palpare și aderent la ţesuturile învecinate (scade mobilitatea nodulului);
• nodulul prezintă o creștere rapidă în dimensiuni;
• apar probleme la înghiţire;
• apare răgușeala.

Cauze noduli tiroidieni

Până la ora actuală nu au fost identificate, cu exactitate, cauzele sigure care pot duce la apariţia nodulilor tiroidieni.

Cu toate acestea, s-a demonstrat că hormonii estrogeni și progesteron pot influenţa apariţia bolii, explicaţie care ar sta la baza incidenţei crescute a afecţiunii la femei comparativ cu bărbaţii.

Prezenţa Tiroiditei Hashimoto este considerată un factor de risc în apariţia nodulilor tiroidieni, deoarece majoritatea pacienţilor diagnosticaţi cu această afecţiune autoimună vor dezvolta în timp noduli tiroidieni. O altă cauză care poate determina apariţia nodulilor tiroidieni este deficitul de iod; de asemenea, expunerea la radiaţii ionizante crește riscul de apariţie al bolii.

Factorii genetici joacă un rol important în apariţia nodulilor tiroidieni. Prezenţa afecţiunii la rudele de gradul I crește considerabil riscul de dezvoltare a nodulilor. Mai mult decât atât, au fost identificate o serie de mutaţii genetice specifice pentru cancerul de tiroidă ceea ce confirmă componenta genetică a bolii

Diagnostic noduli tiroida

Pentru stabilirea diagnosticului este nevoie de un consult de endocrinologie. Medicul va realiza o anamneză amănunţită pentru a afla informaţii importante cu privire la debutul simptomatologiei, istoricul familial de boală, expunerea la radiaţii sau existenţa bolilor asociate. Consultul va continua cu examenul clinic obiectiv, unde medicul va palpa glanda tiroidă pentru a aprecia dacă există unul sau mai mulţi noduli tiroidieni, precum și pentru a identifica posibile caracteristici ale acestuia/ acestora (dimensiune, duritate, aderenţă faţă de planurile adiacente etc).

Dozarea hormonilor tiroidieni (FT4- tiroxina liberă, FT3- triiodotironina liberă, TSH- hormon de stimulare tiroidiană) este importantă pentru aprecierea funcţiei glandulare. Identificarea anticorpilor specifici tiroiditei Hashimoto (Anticorpi ATPO- antitireoperoxidază și anticorpi antitireoglobulină) este, de asemenea, extrem de importantă în astfel de situaţii.

Ecografie tiroida

Cea mai informativă metodă imagistică de diagnostic a nodulilor tiroidieni este reprezentată de ecografia de tiroidă.

Aceasta are capacitatea de a oferi informaţii despre numărul nodulilor, localizare, dimensiune, structura acestora, criterii de malignitate (hipoecogen, calcificări, contur neregulat, mai înalt decât lat, duritate crescută etc), prezenţa adenopatiilor locale suspecte. De asemenea, ecografia se poate utiliza pentru a supraveghea ulterior nodulii tiroidieni, în cazurile în care nu este nevoie de o intervenţie chirurgicală.

Pe baza criteriilor ecografice, s-a alcătuit clasificarea TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) care apreciază riscul de malignitate astfel:

• TI-RADS 1: nodul benign;
• TI-RADS 2: nodul fără suspiciuni;
• TI-RADS 3: nodul cu nivel scăzut de suspiciune;
• TI-RADS 4: nodul cu nivel moderat de suspiciune;
• TI-RADS 5: nodul cu nivel înalt de suspiciune este probabil

De cele mai multe ori, pe lângă ecografia de tiroidă se efectuează și sonoelastografia care indică potenţialul de malignitate al nodulilor pe baza evaluării rigidităţii respectiv elasticităţii nodulului tiroidian, deși rolul acestei investigaţii este mai limitat în evaluarea nodulilor tiroidieni din cauza poziţiei anatomice.

În cazul nodulilor tiroidieni suspecţi se efectuează biopsia. Există:

• Biopsia clasică: puncţie aspirativă cu ac fin: se introduce un ac fin în interiorul nodulului tiroidian, sub ghidaj ecografic și se extrage un grup de celule care vor fi analizate microscopic.
• Biopsia tiroidiană core-needle: se introduce un ac special de biopsie care permite prelevarea unui mic fragment de ţesut cu scopul de a obţine un rezultat mai concludent; se efectuează cu succes în cadrul Spitalului Memorial Băneasa.

Ambele variante de biopsie se efectuează cu anestezie locală.

Tratament noduli tiroidieni maligni

Dacă rezultatul biopsiei arată faptul că nodulul este malign, ghidurile actuale recomandă îndepărtarea chirurgicală a nodulului. 

Se poate elimina complet glanda tiroidă (tiroidectomie totală) sau doar  porţiunea unde se localizează nodulul (lobectomie sau hemitiroidectomie). Intervenţia chirurgicală poate fi completată cu excizia chirurgicală a ganglionilor din vecinătate, dacă există indicaţie clinică.

Formele de cancere tiroidiene descoperite într-un stadiu incipient prezintă un prognostic bun de vindecare și o șansă mare de supravieţuire. Prognosticul este rezervat în situaţiile în care boala este descoperită într-un stadiu avansat.

Tratament noduli tiroidieni benigni

În cazurile în care nodulii tiroidieni sunt de dimensiuni mici și nu determină simptome pentru pacient, se recomandă monitorizarea ecografică la 6-12 luni.

În situaţia în care nodulul are dimensiuni crescute și determină compresiune pe structurile învecinate, se intervine terapeutic prin:

• intervenţie chirurgicală clasică: dacă nodulul este localizat într-un singur lob, se efectuează tiroidectomie parţială; dacă există noduli prezenţi în ambii lobi tiroidieni, se efectuează tiroidectomie totală- în această situaţie, pacietul va urma toată viaţa tratament de substituţie hormonală. Operaţia clasică presupune anestezie generală și posibile riscuri postoperatorii.

• ablaţie cu microunde a nodulului tiroidian: este o tehnică nouă de tratament a nodulilor tiroidieni benigni efectuată cu succes în cadrul Spitalului Memorial Băneasa de către Dr. Emin Mammadov, Medic Specialist Endocrinologie. Tehnica presupune distrugerea nodulului prin supraîncălzirea acestuia în interiorul său, fără a mai leza ţesutul tiroidian din jur. Intervenţia este minim invazivă, se realizează cu anestezie locală și nu lasă urme pe piele. Un avantaj major al ablaţiei cu microunde este acela de a păstra tiroida care continuă să elibereze hormoni cu roluri importante în corp.

 

Procesul este foarte eficient, în special în cazul nodulului cu structură mixtă. Procedura se poate efectua în ambulatoriu, iar durata intervenţiei variază în funcţie de mărimea nodulului. Scopul ablaţiei este acela de a topi nodulul prin ţintirea cu microunde a fiecărei porţiuni în parte.

 

Bibliografie:

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/thyroid-nodules/symptoms-causes/syc-20355262

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/13121-thyroid-nodule

https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/thyroid-nodules-when-to-worry

https://www.endocrine.org/patient-engagement/endocrine-library/thyroid-nodules